CORONAVIRUS….gli errori da evitare

03/03/2020

Dott. Ingarozza Antonio

CORONAVIRUS: Gli 8 errori da evitare

Stiamo indubbiamente vivendo una situazione di criticità sanitaria nazionale e forse mondiale. In seno a tale emergenza si è verificata una bizzarra situazione che ha visto in prima battuta l’esplosione di un panico immotivato e comportamenti talvolta del tutto insensati per poi scemare in eccessive rassicurazioni, ed il tutto nel giro di una settimana; un’incredibile effetto elastico. Se da una parte ciò è comprensibile vista la complessità e la rapidità con cui si è manifestata l’emergenza, dall’altra parte sarebbe altresì bene analizzare tutti gli errori che abbiamo commesso, stiamo commettendo e che non dovremo più commettere al fine di contrastarne gli effetti il più rapidamente possibile sia nel presente che nell’immediato futuro e magari trarne preziosi insegnamenti anche per la prossima epidemia che ci auguriamo debba incorrere nel futuro più lontano. Eccone un riassunto in elenco:

  1. Mandare in prima linea i Medici di Famiglia nella gestione dell’emergenza senza dispositivi di protezione individuale (DPI) è come mandare la cavalleria al fronte senza cavalli.
    Tutti i medici di medicina generale si stanno impegnando per essere il principale punto di riferimento iniziale nel contrastare la diffusione dell’epidemia e così facendo diventano il principale filtro per non permettere al virus di giungere nelle strutture ospedaliere e nei pronto soccorso con conseguenze nefaste per l’intero sistema sanitario nazionale che così rischierebbe il collasso. Quest’ultimo infatti è il vero problema centrale del Covid19 a cui dobbiamo tutti dedicarci per vincere la battaglia perché è da esso che dipendono migliaia di vite umane. Se il medico di famiglia si ammalasse di COVID-19 le conseguenze sarebbero semplicemente due:
    a) il MMG infetto rischierebbe di contagiare un gran numero di persone in virtù del ruolo che ricopre
    b) Il MMG infetto ricadrebbe a sua volta nella quarantena obbligatoria con il progressivo blocco dell’intera catena di assistenza primaria ed il rapido crollo dell’intera architettura di soccorso emergenziale con un effetto domino che diventerebbe difficile da arginare. Se poi aggiungiamo che tale criticità si configura proprio durante il picco di gobba pensionistica che come ben sappiamo mette, già di per sé, in difficoltà il mondo della medicina generale in virtù di un progressivo mancato turnover delle risorse sanitarie, si intuisce facilmente come lo sforzo di tutte le autorità politiche e sanitarie si sarebbe dovuto proprio incentrare sulla messa in sicurezza del personale di assistenza primaria al fine di potenziare la prima linea di difesa nei confronti di questa irruenta minaccia microbiologica. Che il patogeno sarebbe arrivato prima o poi in Italia era senza dubbio da aspettarselo vista la globalizzazione in cui oggi viviamo e forse la prossima volta sarebbe opportuno premunirsi dei DPI comprese le celeberrime mascherine FFP3 in anticipo. Ci preme sottolineare che abbiamo parlato di medici di famiglia in qualità di associazione scientifica di categoria, ma francamente temiamo che il problema della dotazione dei DPI sia esteso purtroppo anche a tutto il personale sanitario medico ed infermieristico dei vari ospedali o pronto soccorso.
    Morale: la prossima volta date i cavalli alla cavalleria prima che il nemico sbarchi sul nostro territorio. 
  2. Sono giunte notizie di interruzione di quarantena dei 14 giorni per alcuni medici asintomatici che avevano eseguito il tampone ed erano risultati negativi, nonostante avessero avuto contatti stretti con casi probabili o confermati di infezione. Se fosse confermato, non se ne capisce francamente il razionale scientifico dal momento che il COVID-19 ha un’incubazione media di 5-6 giorni e un’incubazione massima di 10-12 giorni, periodo durante il quale, se si procede ad effettuare un tampone, un’eventuale negatività dello stesso non garantirebbe la reale negatività all’infezione stessa come più volte spiegato dagli esperti di infettivologia semplicemente perché potrebbe palesarsi poi successivamente. La spiegazione a questi avvenimenti potrebbe essere proprio la progressiva mancanza del personale medico generalista nelle cosiddette zone rosse epidemiche (a riprova diretta ed immediata del punto 1 illustrato precedentemente) che avrebbe indotto a compiere scelte forzate nel nuovo reperimento dei medici dalla quarantena ma che paradossalmente potrebbe portare ad un peggioramento dell’epidemia stessa.
    Morale: la fretta è sempre una pessima consigliera. 
  3. Gli eccessivi messaggi mediatici allarmistici nei primi giorni dell’insorgere dell’epidemia hanno indotto in alcuni casi la popolazione a compiere delle azioni dettate più dall’isterismo di massa che dall’attenersi alle raccomandazioni per contenere la diffusione del patogeno. Si ricorda a tal riguardo come il COVID-19 abbia un tasso di letalità generale basso intorno al 2,3% e che oltretutto questo dato sia in realtà anche una sovrastima in quanto considera solo i soggetti sintomatici. Ma l’80% dei soggetti, secondi gli ultimi studi in background letterario, risulta al contrario asintomatico, di conseguenza la reale mortalità per infezione potrebbe essere molto più bassa rispetto alle conclusioni fatte solo analizzando il primo dato. Se poi consideriamo che molto probabilmente il patogeno era già circolante sul nostro territorio italiano ben prima che l’epidemia si palesasse con i controlli analitici fatti dalle autorità sanitarie, si evince come la reale letalità di questo patogeno sia per fortuna abbastanza contenuta dal momento che gli asintomatici in realtà potrebbero essere un numero ancora più elevato rispetto ai dati attuali. Ricordiamoci dunque che Il panico non contiene mai un’epidemia, semmai la facilita, perché determina una serie di comportamenti irrazionali, a volte anche in alcuni professionisti del settore sanitario, che innesca una serie di errori difficili poi da rimediare a posteriori. Vedi, a titolo esemplificativo, l’affluenza di massa in alcuni pronto soccorso da parte di soggetti terrorizzati che se fossero stati poi realmente infetti avrebbero causato un’esplosione di un focolaio magari all’interno di un nosocomio intero. Detto questo, forse vi sembrerà strano ma il problema di questo virus non è mai stato la letalità bensì la sua contagiosità. E’ infatti parimenti vero che, una volta arginati i toni allarmistici, ogni sforzo dovrà continuare ad essere fatto nelle misure più restrittive di contenimento dal momento che il COVID-19 oltre ad essere un ceppo nuovo per il quale la popolazione non ha immunità, presenta una contagiosità più elevata rispetto alle precedenti epidemie di SARS e MERS e che paradossalmente sta portando ad un numero di decessi totale maggiore nonostante il tasso di letalità invece più basso. Questo è vero più che mai per la classe di soggetti ultrasettantenni specie se con comorbilità preesistenti per i quali i tassi di letalità lievitano velocemente e per i quali dobbiamo compiere qualsiasi sforzo affinchè ne venga tutelata la salute senza alcuna sottovalutazione del rischio.
    Morale: in medio stat virtus. 
  4. Quando si discute di numeri e di percentuali in relazione ad un’epidemia microbiologica che rappresenta una potenziale minaccia per la salute e la vita delle persone, bisogna stare molto attenti a non banalizzare concetti di possibile deriva semplicistica con conclusioni simil selezione naturale inerenti a messaggi di rassicurazione quali ad esempio “il patogeno colpisce solo gli anziani”. Tali conclusioni farebbero rabbrividire perfino i più feroci dittatori del secolo scorso. Dietro ogni decesso c’è un dramma personale e familiare che merita rispetto e delicatezza e non solo un numero da aggiungere ad una percentuale per cambiare il tasso epidemiologico. Il diritto alla salute è un diritto costituzionale per tutti (art. 32 della Costituzione).
    Morale: il rispetto per le persone è l’anticamera del progresso della nostra intera umanità. 
  5. Aver paragonato le percentuali epidemiologiche dell’Influenza con quelle del Covid-19 è come aver paragonato le mele alle pere, o meglio ancora le banane con le melanzane. Il confronto tra le due epidemie, se si limita alla sola e mera questione epidemiologica, è pressoché impossibile oltre che grottesca dal momento che non si può paragonare un virus noto per il quale abbiamo un vaccino (Influenza) con uno sconosciuto per il quale non esiste ancora una vaccinazione (Covid-19). Non solo, ma l’epidemia di Covid-19, è bene ricordarlo, è ancora in corso e qualsiasi dato statistico epidemiologico è frutto di una larga forbice di errore come espressamente indicato a lettere cubitali da tutti gli autori di importantissime pubblicazioni sulle principali testate scientifiche di rilievo, primo tra tutti lo studio del centro per il controllo e la prevenzione delle malattie della Cina pubblicato sul Journal of the American Association (JAMA) a fine Febbraio e che rimane al momento il più grande studio pubblicato sull’argomento Covid-19 (NOTA 1, vedi bibliografia). Possiamo per esempio discutere del confronto dei due virus in merito alla patogenicità (l’influenza colpisce più le alte vie aeree con successiva sovrammissione batterica della basse vie aeree in alcuni casi, mentre il Covid19 tenderebbe ad insinuarsi più direttamente verso le basse vie aeree con rischio di polmoniti quindi di diretta estrazione virale). Sempre sul piano comparativo possiamo ancora discutere in merito a espressività cliniche, modalità di contagio, tropismo cellulare, genomica etc etc, ma non (ancora) di epidemiologia. A tal proposito forse sarebbe stato più opportuno una maggior prudenza da parte dei singoli scienziati sui propri profili social network per dare spazio invece alle sole dichiarazioni ufficiali delle autorità scientifiche istituzionali. Si sarebbero così evitati battibecchi tra colleghi medici che non fanno altro che ingenerare dubbi ed ansie ancora maggiori nella popolazione generale che assiste attonita e impaurita a questi teatrini rischiando così una pericolosa disaffezione alle parole stesse degli scienziati da parte del pubblico, e di questi tempi, si sa, non possiamo permettercelo.
    Morale: capita di dover tacere a volte per essere ascoltati. 
  6. A proposito di discussioni, un altro errore che probabilmente sarebbe auspicabile non commettere potrebbe essere quello di evitare alterchi politici o strumentalizzazioni di qualsiasi natura per non trasformare un’emergenza sanitaria in una campagna elettorale. Purtroppo l’ideologia politica rischia talvolta di far intraprendere strade e decisioni che per partito preso porterebbero ad azioni magari popolari o demagogiche, considerate forse deliziosamente eleganti, oppure meravigliosamente democratiche ma alla fine……brutalmente antiscientifiche.
    Morale: la politica è la scienza dell’opportunismo e l’arte del compromesso…la scienza non è democratica. Punto. 
  7. Quante circolari ministeriali sono state emanate nel giro di 7-10 giorni? Forse un tantino troppe. Se poi consideriamo tutte le circolari regionali che si sono succedute a quelle ministeriali e a cui hanno fatto seguito poi anche le relative disposizioni e linee guida ASL, si intuisce come specialmente nelle prime fasi epidemiche il vero attacco di panico lo abbiano avuto i medici nel loro ambulatorio/reparto/clinica/PS. Era dai tempi della legge sulla certificazione non agonistica che non si assisteva ad un tale proliferare di disposizioni e provvedimenti in tempi così stretti, con la differenza però che questa volta si stava vivendo una criticità emergenziale e non una disquisizione per una modalità certificativa ambulatoriale per permettere l’attività fisica. Capiamo sicuramente il momento di difficoltà iniziale da parte delle istituzioni e ovviamente non intendiamo certo esprimere critiche immotivate nei confronti di chi ha lavorato per 24 ore su 24 nei salotti governativi per arginare l’epidemia, ma forse per la prossima volta servirà discutere con largo anticipo nelle varie sedi di pertinenza e con tutta tranquillità ( ad epidemia conclusa) di un protocollo operativo unico da riprodurre poi al momento dell’emergenza nazionale senza cercare di circoscrivere la criticità con circolari su circolari.
    Morale: melius est abundare quam deficere?….NON in medicina 
  8. Ultimo punto, forse quello più delicato che farà sobbalzare qualcuno dalla sedia e che parrebbe essere un corollario del punto precedente. Siamo sicuri che forse non sia da rivedere l’intero sistema Stato-Regioni ? Federalismo sanitario e titolo V della costituzione: esiste già una clausola di “supremazia” statale per la quale lo stato può intervenire su materie oggetto di legislazione cosiddetta “esclusiva” regionale qualora lo richieda la tutela di sicurezza nazionale ma forse servirebbe ridiscuterne con calma ed in profondità ad emergenza terminata. Qui però, anche se ci fermiamo perché l’argomento esula decisamente dal nostro campo di pertinenza, allo stesso tempo come associazione scientifica nazionale non possiamo ignorare la questione e non evidenziare come nelle primissime fasi emergenziali il coordinamento tra autorità centrali ed autorità locali non abbia funzionato alla meraviglia, il tutto evidenziato del resto dallo stesso Ministro della Salute. Nessuna critica anche qui, solo un invito a parlarne, con calma e dedizione, in futuro. Niente polemica, solo riflessione, spunti di analisi per la gioventù che un giorno governerà questo paese. Si analizzano i problemi, si trovano gli errori, se ne intuiscono le soluzioni. Così lavora la scienza, c’è a chi piace, a chi no. Magari però alla prossima epidemia queste considerazioni torneranno comodo…..o forse no.
    Morale: ai posteri l’ardua sentenza.

Dott. Antonio Ingarozza
Segretario Scientifico Nazionale AIMEF
ASSOCIAZIONE ITALIANA MEDICI DI FAMIGLIA

BIBLIOGRAFIA:
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Jennifer M. McGoogan, PhD Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing, China.
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3. BattegayM,KuehlR,Tschudin-SutterS,Hirsch HH, Widmer AF, Neher RA. 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV): estimating the case fatality rate: a word of caution. Swiss Med Wkly. 2020;150: w20203. doi:10.4414/smw.2020.20203
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