La buona pratica clinica nella gestione del dolore

Report completo di IMPACT 2013

 

Anche quest'anno l'Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) ha aderito al progetto IMPACT PROACTIVE (Interdisciplinary Multitask Pain Cooperative Tutorial and Pain Relief Organizational Activity Enhancement) in qualità di società membra del gruppo di lavoro nazionale in materia di terapia del dolore e cure palliative (legge 38/2010).

 

La delegazione AIMEF era rappresentata dal Presidente Nazionale AIMEF (Dott.Walter Ingarozza),dal Responsabile dell’Area Tematica Scientifica Reumatologica (Dott.Patrizio Litargini), dal socio AIMEF/delegato WONCA Italia (Dott.ssa Carla Marzo) e dal Segretario Scientifico Nazionale(Dott.Antonio Ingarozza).

L’incontro si è svolto a Villa Montalto-Firenze nei giorni 28-29 Giugno ed è stato organizzato dal Comitato Scientifico IMPACT presieduto dal Prof. Gian Franco Gensini (Preside della Facoltà di Medicina e di Chirurgia-Università di Firenze) e dal Dott. Guido Fanelli (Coordinatore della Commissione Nazionale per l’attuazione della Normativa 38 del Ministero della Salute) per fare il punto della situazione sulla reale applicazione della legge del 15 Marzo 2010: "DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L’ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE"

 

Ricordiamo brevemente come questa importante legge, recentemente introdotta in Italia (Marzo 2010) tuteli il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.
Per tali fini le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei seguenti principi fondamentali:


a) tutela della dignita' e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;
b) tutela e promozione della qualita' della vita fino al suo termine;
c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.


Secondo tale legge si intende per:
a) « cure palliative » : l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde piu' a trattamenti specifici;
b) « terapia del dolore » : l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore;

Alla presenza dei rappresentanti del Ministero della Salute e di oltre 65 tra società scientifiche e associazioni, istituzioni, regioni ed enti pubblici coinvolti nella terapia del dolore e cure palliative (tra cui 3 società di medicina generale: AIMEF, SIMG e WONCA Italia) sono state esplorate diverse problematiche degne di nota.
Il tema centrale dell’edizione 2013 è stato “Closing the gap” ovvero la chiusura del gap che è attualmente presente per la completa ed appropriata applicazione della legge 38/2010. La definizione di tale gap, le sue motivazioni nonché le eventuali proposte per dare un impulso significativo alla definitiva attuazione della legge sono stati i temi attorno a cui è ruotato l’intero workshop nazionale soprattutto in sede conclusiva.

 

Per la strutturazione di tale gap sono dunque stati indicati alcuni punti portati alla luce dal comitato organizzativo domandando ai partecipanti quali di essi avrebbero maggiormente condiviso:
1) Mancato o non corretto recepimento da parte delle Regioni della legge 38 e sue successive delibere regionali.
2) Non applicazione al livello Regione del modello organizzativo (Centri HUB, SPOKE, integrazione con la medicina del territorio)
3) Non definizione al livello di Regione di un modello alternativo comunque rispondente alle esigenze regionali.
4) Parziale diffusione della Legge 38 all’interno delle Regioni nei vari distretti o Strutture che sono dedicate all’assistenza sanitaria.
5) La mancanza di definizione precisa di una specifica tariffazione per la gestione del dolore (DRG).


Per quanto riguarda le motivazioni che hanno causato tale gap:
1) Mancanze di risorse economiche
2) Non adeguata strategia d’informazione e di aggiornamento di tutti gli operatori sanitari
3) Resistenza, per mancata formazione specifica, da parte degli operatori sanitari
4) Atteggiamento non motivato e non convinto di molti operatori sanitari che vedono la legge come un obbligo amministrativo-burocratico (misurazione del dolore in cartella clinica)
5) Non appropriata programmazione di attività di formazione successivamente al 2010 quando c’è stato il massimo dello sforzo in tal senso.
6) Il livello di priorità della gestione del dolore non paritario ad altri parametri fondamentali per la salute
7) La possibile delega di molti operatori sanitari ad altri per la gestione del dolore

Proposte per dare un impulso alla corretta e completa applicazione della legge:
1) Sollecitazione delle istituzioni
2) Determinazione di una strategia di comunicazione congiunta delle Società Scientifiche verso le istituzioni.
3) Riavvio di una programmazione d’informazione ed aggiornamento per la migliore gestione del dolore all’interno delle strutture sanitarie
4) L’indicazione a tutti gli operatori del settore come la legge 38 abbia anche dei risvolti medico-legali (es: omissione d’atto d’ufficio se non registrata la scala del dolore in cartella clinica)
5) Coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti.


Durante il programma dell’incontro sono stati presi in esame alcuni modelli formativi pilota nelle cure primarie inerenti la terapia del dolore e delle cure palliative. Il settore territoriale infatti è risultato essere quello più carente nel livello di aggiornamento e d’informazione su questo delicato quanto innovativo approccio terapeutico. Il vasto mondo della Medicina Generale, rappresenta in questo momento forse il punto chiave nella risoluzione di molti nodi della legge 38 che vede il MMG al centro di un equipe integrata formata da medici specialisti ospedalieri, palliativisti e terapisti del dolore, pediatri di libera scelta nonché da personale infermieristico, assistenti sociali e psicologi.
Ricordiamo un breve estratto della legge: “sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'eta' pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione,geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali nonche' alle altre figure professionali ritenute essenziali.”
Si è pertanto posta l’attenzione sulla necessità di iniziare a creare ulteriori processi formativi e d’informazione (soprattutto ad opera delle società scientifiche stesse) sul settore territoriale oltre che su quello ospedaliero. Ma data la complessità di un tale approccio metodologico che si presenta come un autentica rivoluzione culturale, si è inoltre proposto di inglobare nel target di formazione soprattutto la popolazione dei giovani medici. A tal riguardo va il mio personale auspicio di poter inserire in tale target formativo soprattutto la popolazione dei giovani medici di famiglia, proprio in ottica dello storico cambiamento demografico che vivrà la medicina di famiglia entro il 2025 (dati ENPAM alla mano sulla cosiddetta gobba pensionistica) che oltre ad apportare criticità evidenti se non si interviene con piani socio-sanitari adeguati, potrebbe altresì rappresentare anche un fattore positivo in tali termini da cogliere prontamente.


Ulteriori considerazioni sono state fatte provvidenzialmente anche sul percorso formativo PRE-Laurea proponendo di introdurre percorsi di studio sulla gestione del dolore e di passare al vaglio alcune proposte come ad esempio l’introduzione di una “PAIN WEEK” dedicata agli studenti di medicina del II anno. Alcuni paesi infatti come il Canada hanno già da tempo provveduto ad implementare lezioni e corsi di aggiornamento sulla gestione del dolore cronico all’interno del piano di studi sotto spinta di alcune associazioni come la Canadian Pain Coalition.


Tra le tante tematiche affrontate poi durante le sessioni merita menzione speciale soprattutto il cosiddetto dolore oncologico episodico intenso: BtcP - Breakthrough cancer Pain. Talvolta erroneamente scambiato per il dolore di “fine dose”, è in realtà definito come “un’esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente, sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti a fronte di un dolore di base adeguatamente controllato da un trattamento di base (around the clock)”. Si tratta di un’episodio di dolore transitorio e molto intenso che “sfonda” letteralmente (breakthrough) il dolore di base (background pain) che al contrario risulta fino a quel momento ben controllato con farmaci oppioidi. Si presenta pertanto come un'entità nosologica a sé, che va ben differenziata dal dolore oncologico di base , che può essere controllato efficacemente 24 ore al giorno, 7 giorni su 7. Tali episodi purtroppo si ripetono nell'arco della giornata nel 50% circa dei pazienti in stadio avanzato di malattia.


Non da ultimo ovviamente è stato trattato l’annoso problema dei FANS prescritti impropriamente nella terapia del dolore cronico con i loro effetti collaterali sulla sfera cardiovascolare nonché le loro interazioni con altri farmaci specie nei cosiddetti “pazienti complessi” soggetti a politerapie farmacologiche.

L’evento IMPACT si è poi concluso ipotizzando i possibili scenari futuri protagonisti di IMPACT 2014 nell’ottica di redigere una lista di “cose da non fare” secondo la recente innovativa politica del cosiddetto “Choosing Wisely” che invita a scegliere saggiamente piuttosto che tagliare indiscriminatamente,ed a sostituire alla politica del razionamento quella della riduzione/abolizione degli sprechi. Sta infatti anche ai medici promuovere un nuovo modello di sanità basato sulla sobrietà, sull’appropriatezza e sull’efficacia. Dalla bieca politica quindi della “spending review” alla politica del lungimirante “choosing wisely”, anche e soprattutto in tema di terapia del dolore e cure palliative.

 

 

Un caloroso saluto,

 

Antonio Ingarozza
Segretario Scientifico Nazionale AIMEF

 

 

Di seguito alcuni importanti allegati inerenti la Legge 38:

LEGGE 38:

DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L'ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE

La legge 38, il testo integrale di cui è scaricabile da questa pagina, tutela il diritto di tutti i cittadini di accedere alla terapia del dolore ed alle cure palliative secondo un programma individuale che rispetti i principi fondamentali della tutela e della dignità e dell'autonomia della persona e che promuova una migliore qualità della vita in ogni fase della malattia, soprattutto in quella terminale.

Inoltre provvede un adeguato sostegno socio- assistenziale al malato ed ai familiari ad integrazione delle cure mediche ed implica il dovere da parte dei medici e delle strutture sanitarie di erogare prestazioni in grado di garantire un supporto antalgico efficace con tutte le implicazioni medico-legali che potrebbero derivarne da eventuali mancanze.

 

MEDICINALI STUPEFACENTI

In allegato il riepilogo dei medicinali stupefacenti e le modalità di prescrizione (come è stata pubblicata il 09 Luglio 2010).

 

LEGGE 38: ANALISI DELLE REGOLE

Questa presentazione, a cura della dott.ssa Carla Marzo, propone un’analisi delle regole che vengono messe in atto con la nuova legge 38.