SCHEDA DI ISCRIZIONE AIMEF
Per l'iscrizione all'AIMEF compila ed invia il seguente modulo
Cognome*:
Nome*:
Data di nascita*:
Luogo di nascita*
Provincia*:
Iscritto all'Albo dei Medici-Chirurghi della Provincia di*:
Indirizzo casa*:
Cap*:
Città*:
Provincia*:
Telefono*:
Cellulare:
Fax:
Indirizzo Studio*:
Cap*:
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Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino
Umbria
Valle d'Aosta
Veneto
E-mail*:
Codice fiscale*:
Partita IVA (obbligatoria se esistente):
* = Campi obbligatori
MODALITA' DI PAGAMENTO
L'iscrizione per l'anno 2010 è di 80,00 Euro
da versare per mezzo di (indicare modalità di pagamento):
Assegno bancario
non trasferibile intestato ad Aimef dell'importo di 80,00 Euro
da inviare ad AIMEF- Associazione Italiana Medici di Famiglia, P.zza Duca d'Aosta, 12 - 20124 Milano
Bonifico Bancario
c/o Banca Popolare di Milano, Agenzia 4, C. Buenos Aires 36, MILANO
IBAN IT71K0558401604000000019817
Conto Corrente Postale
c/c 37961265
intestato ad AIMEF - Associazione Italiana Medici di Famiglia, P.zza Duca d'Aosta, 12 - 20124 Milano
QUESTIONARIO
Il seguente questionario è opzionale, al fine di migliorare i servizi agli iscritti
Numero assistiti:
ASL di appartenenza:
Lingue straniere:
Specializzazioni:
Informatizzazione dello Studio:
Sì
No
Software gestionale:
Attività in rete:
Sì
No
Collegamento ad internet:
Sì
No
Spazio Web personale:
Interessi scientifici:
Si autorizza il trattamento dei dati personali in base alla legge 675/96 e al decreto 196/03
Per informazioni:
tel. 02.67.49.00.05
fax 02.67.38.56.89