a cura del Dott. Franco Carnesalli

Effect of Lower Targets for Blood Pressure and LDL Cholesterol on Atherosclerosis in Diabetes
Barbara V. Howard, PhD; Mary J. Roman, MD e coll. – The SANDS Randomized Trial
JAMA 2008;299(14):1678-1689

I pazienti con diabete sono ad aumentato rischio per malattia cardiovascolare (CVD), ma obbiettivi più aggressivi per il controllo dei fattori di rischio non sono stati individuati. L'obbiettivo di questo trial e’ quello di paragonare la progressione dell’arteriosclerosi subclinica negli adulti con diabete di tipo 2, trattati per raggiungere targets aggressivi per le lipoproteine con colesterolo a bassa densità (LDL-C) di 70 mg/dL o di abbassare la pressione arteriosa sistolica sotto i 115 mmHg o di abbassare il livello standard di LDL-C sotto i 100 mg/dL, e la PA sistolica sotto i 130 mmHg o piu’ bassa.
Questo e’ uno studio randomizzato, open-label, in doppio cieco, della durata di 3 anni dall’aprile 2003, al luglio 2007,  in 4 centri clinici in Oklahoma, Arizona e  Sud Dakota. I participanti sono  499 uomini e donne indiani americani oltre i 40 anni con diabete di tipo 2  e no, prima di eventuali eventi di CVD.
I participanti sono stati randomizzati verso un trattamento aggressivo (n=252) o normale (n=247)
con algoritmi di trattamento a gradini definiti per entrambi. L’end point primario e’ la progressione dell’arterosclerosi misurato con lo spessore medio dell'intima dell’arteria carotide comune.
Gli end point secondari sono le misure di altre carotidi e le misure ultrasonografiche cardiache, oltre al numero di eventi clinici.
I  livelli medi di LDL-C  e PAS per entrambi i gruppi erano raggiunti e mantenuti. I livelli medi (95% intervallo di fiducia) per il LDL-C negli ultimi 12 mesi erano 72 (69-75) e 104 (101-106)  mg/dL e di PAS erano 117 (115-118) e 129 (128-130) mmHg nel gruppo con terapia piu’ aggres-siva vs i gruppi con target normali.
Paragonata con la base line, l’IMT e’ diminuita nel gruppo con trattamento piu’ aggressivo e aumentato nel gruppo standard (–0.012 millimetro v 0,038 millimetro; P <. 001); l’area carotidea con sezione trasversale e’ migliorata (–0.02 mm2 v 1,05 mm2; P <. 001); e c'e’ una diminuzione maggiore nell’indice di massa ventricolare (–2.4 g/m2.7 sinistro v –1.2 g/m2.7; P =. 03) nel gruppo piu’ aggressivo. I tassi di eventi avversi (38,5% e 26,7%; P =. 005) e gli eventi gravi relativi alla terapia ipotensiva (n = 4 v 1; P =. 18) erano più alti nel gruppo aggressivo. Gli avvenimenti di CVD clinici (1.6/100 e 1.5/100 i persona-anni; P =. 87) non differiscono considerevolmente tra i gruppi.
In conclusione, riducendo LDL-C e PAS per abbassare i target, sono derivati una regressione di IMT della carotide e una diminuzione maggiore nella massa ventricolare sinistra negli individui con diabete di tipo 2. Gli eventi clinici erano più bassi dell’atteso e non hanno differito considerevol-mente tra i gruppi. Un follow-up ulteriore dovra’ determinare se questi miglioramenti risulteranno nei tassi eventi di CVD e in costi più bassi a lungo termine ed in risultati di rischio-beneficio piu’ favorevoli.

Commento: La tendenza a una maggiore aggressivita’ e’ ormai un must per la terapia ipotensiva e ipolipmizzante, oltre naturalmente al controllo corretto dell’equilibrio glicemico.
I livelli proposti dagli ultimi studi dimostrano risultati ovviamente ancora migliori in termini di danni d’organo, ma sarebbe utile che valutassimo bene i valori riportati nei nostri data base per verificare quanti pazienti, che crediamo ben controllati, sono in realta’ sopra i livelli consigliati. Qualche statina in piu’, a maggior dosaggio, qualche mg in piu’ di metformina, o qualche sulfanilurea in piu’, e la nostra soddisfazione sarebbe maggiore, con migliori risultati clinici e preventivi per i nostri pazienti.