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cura del Dott. Franco Carnesalli
Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes The PERISCOPE Randomized Controlled Trial
Steven E. Nissen, Stephen J. Nicholls, Kathy Wolski, e coll The PERISCOPE Investigators
JAMA 2008;299(13):1561-1573. Published online March 31, 2008
Nessun regime di antidiabetici ha dimostrato la capacità di ridurre la progressione di aterosclerosi coronarica. Gli ipoglicemizzanti orali comunemente usati includono le sulfoniluree, che sono secretagoghi dell’insulina, e i tiazolidindioni, che sono dei sensibilizzanti dell’insulina.
Lo studio ha l’obbiettivo di paragonare gli effetti di un sensibilizzante dell’insulina, il pioglitazone, con un secretagogo dell’insulina, la glimepiride, sulla progressione dell’aterosclerosi coronarica nei pazienti con diabete di tipo 2.
E’ uno studio in doppio cieco randomizzato multicentrico da 97 centri accademici ed ospedali nel Nord e Sud America (dall’agosto 2003 al marzo 2006), con 543 pazienti con coronaropatia e diabete di tipo 2.. I pazienti hanno subito una ultrasonografia coronarica intravascolare ed erano randomizzati per ricevere glimepiride, da 1 a 4 mg, o pioglitazone, da 15 a 45 mg, per 18 mesi col dosaggio massimo tollerato. La progressione dell’aterosclerosi era misurata da ripetuti esame ultrasonografici intravascolari in 360 pazienti fino al completamento dello studio. E’ stata cosi’ misurata la variazione in percentuale del volume di ateroma (PAV) dalla linea base.
Il PAV medio e’ aumentato del 0,73% (95% CI, 0,33% a 1,12%) con glimepiride e diminuito del 0,16% (95% CI, –0,57% a 0,25%) con pioglitazone (P =. 002). Un'analisi alternativa su chi non ha completato lo studio ha mostrato comunque un aumento di PAV di 0,64% (95% CI, 0,23% a 1,05%) per la glimepiride ed una diminuzione di 0,06% (–0.47% a 0,35%) per il pioglitazone (P =. 0,02). I livelli medi di HbA1c erano 7,4% (1.0%) in entrambi i gruppi e diminuiti durante il trattamento di una media del 0,55% (95% CI, –0,68% a –0.42%) con pioglitazone e 0,36% (95% CI, –0,48% a –0.24%) con glimepiride (P =. 0,03). Nel gruppo del pioglitazone, paragonato con glimepiride, i livelli di lipoproteina ad alta densità sono aumentati di 5,7 mg/dL (95% CI, 4,4 a 7,0 mg/dL; 16,0%) v 0,9 mg/dL (95% CI, –0.3 a 2,1 mg/dL; 4.1%), ed i livelli di trigliceridi medi sono diminuiti di 16,3 mg/dL (95% CI, –27.7 a –11.0 il mg/dL; 15,3%) v un aumento di 3,3 mg/dL (95% CI, –10.7 a 11,7 mg/dL; 0,6%) (P <0,001 per entrambi). Il valore medio a digiuno di insulina e’ diminuito con pioglitazone ed aumentato con glimepiride (P <. 001). L'ipoglicemia era più comune nel gruppo glimepiride e l'edema, le fratture, ed i livelli diminuiti di emoglobina sono stati evidenziati più frequentemente nel gruppo pioglitazone.
In conclusione, nei pazienti con diabete di tipo 2 e malattia coronarica, il trattamento con pioglitazone è risultato dare un un tasso considerevolmente più basso di progressione di aterosclerosi coronarica paragonato con glimepiride.
Commento: Va considerato che le linee guida consigliano l’utilizzo iniziale di metformina anche ad alti dosaggi, e in seconda battuta di glicazide (attenzione agli effetti proaritmici!).
Se pero’ i valori di glicemia e emoglobina glicata non raggiungono livelli accettabili, e’ necessario utilizzare farmaci piu’ moderni e potenti, anche se piu’ costosi.
Dovendo scegliere tra glimepiride e pioglitazone, ormai uscito indenne dalla piccola bufera sui glitazoni, e’ evidente che questi studi sull’azione di placca di questo ultimo farmaco spinge a preferirlo alla glimepiride, pur efficace come ipoglicemizzante.
Lo studio comunque consiglia prudenza per i potenziali effetti collaterali, che vanno attentamente monitorati.
