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cura del Dott. Franco Carnesalli
Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events
The ONTARGET Investigators
New Engl Journal Med -April 10, 2008 vol. 358 no. 15-1547-59
Nei pazienti affetti da diabete o portatori di alto rischio vascolare senza problema cardiaco, gli inibitori dell’enzimi di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) riducono la mortalità e la morbilita’ da cause cardiovascolari, ma il ruolo dei bloccanti il recettore dell’angiotensina II
(ARB) in tali pazienti è sconosciuto. Nello studio ONTARGET sono stati paragonati il ramipril,
il telmisartan, e la combinazione dei due farmaci nei pazienti con diabete o alto rischio vascolare.
Dopo un periodo di inserimento di 3 settimane, i pazienti hanno subito la randomizzazione in doppio cieco, con 8576 assegnati a ricevere 10 mg di ramipril al giorno, 8542 a ricevere 80 mg
di telmisartan al giorno, e 8502 a ricevere entrambe i farmaci (terapia di combinazione).
L’end point primario e’ la morte per cause cardiovascolari, l'infarto miocardico, l’ictus, o il rico-
vero ospedaliero per problemi cardiaci. La pressione arteriosa media era più bassa in entrambi i gruppi di telmisartan (0.9/0.6 mm Hg la riduzione maggiore) e nel gruppo di terapia di combi-nazione (2.4/1.4 mm Hg la riduzione maggiore) che nel gruppo del ramipril. A un follow-up me-
dio di 56 mesi, il risultato primario si e’ avuto in 1412 pazienti nel gruppo del ramipril (16.5%), paragonato con 1423 pazienti nel gruppo del telmisartan (16.7%; rischio relativo, 1,01; 95% intervallo di fiducia [CI], 0,94 a 1,09). In paragone con il gruppo ramipril, il gruppo del telmisartan ha avuto tassi più bassi di tosse (1,1% contro 4,2%, P<0.001) e angioedema (0,1% contro 0,3%, P = 0,01) ed un più alto tasso di sintomi di ipotensione (2,6% contro 1,7%, P<0.001); mentre il tasso di sincope era lo stesso nei due gruppi (0.2%).
Nel gruppo di terapia combinata l’end point primario si è avuto in 1386 pazienti (16.3%; rischio relativo, 0,99; 95% CI, 0,92 a 1,07), ma paragonato col gruppo del ramipril, c'era un rischio aumentato di sintomi di hipotensione (4,8% contro 1,7%, P<0.001), la sincope (0,3% contro 0,2%, P =0,03) e la disfunzione renale (13,5% contro 10,2%, P<0.001).
In conclusione il Telmisartan e’ equivalente al ramipril nei pazienti con diabete o alto rischio vascolare ed e’ meno frequente l'angioedema. La combinazione dei due farmaci presentava piu’ frequenti eventi avversi senza un aumento del beneficio.
Commento: Il Ramipril e’ l’ACE inibitore piu’ studiato e che per primo ha iniziato a dimostrare una elevata protezione d’organo, accanto a un efficace controllo della P, e quindi e’ stato sempre considerato una pietra di paragone per questi end point.
Questo studio su una grande popolazione di soggetti a rischio cardiovascolare elevato, come i pazienti diabetici, porta a un rango elevato anche il Telmisartan, uno dei sartani piu’ efficaci,
e che e’ stato paragonato con tale concorrente, e non contro placebo o farmaci di altre classi, come nella maggior parte di altri studi, meno numerosi e piu’ brevi.
Ovviamente, come gli altri sartani, mostra meno effetti collaterali degli ACE inibitori, soprattutto
la tosse, e una efficacia ipotensiva forse superiore.
