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cura del Dott. Franco Carnesalli
Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer
Wendie A. Berg - American Radiology Services Inc,Johns Hopkins Green Spring, Lutherville, Maryland
JAMA 2008;299(18):2151-2163 www.jama.com
La ricerca mediante ultrasuoni potrebbe individuare cancri al seno piccoli, magari non visibili alla mammografia. L'obbiettivo di questo studio e’ quello di confrontare l’effetto diagnostico, definito come la percentuale di donne con risultati positivi allo screening e la reale presenza di cancro e lìefficienza dello screening con ultrasuoni più mammografia vs la sola mammografia nelle donne a rischio elevato di tumore al seno.
Dall’aprile 2004 al febbraio 2006, 2809 donne, con tessuto mammario denso in almeno 1 quadrante, erano reclutate in 21 centri per effettuare una mammografia e un esame ultrasonografico eseguiti in modo randomizzato da un radiologo che ignora gli altri risultati di esame. Lo standard di riferimen-to e’ definito come una combinazione di patologia e di follow up di 12 mesi ed e’ disponibile per 2637 (96.8%) dei 2725 participanti eleggibili.
Il risultato diagnostico, la sensibilità, la specificità, e la precisione diagnostica (valutata dall'area sotto la curva caratteristica) della mammografia combinata con l’ecografia vs la sola mammografia ed il valore predittivo positivo di raccomandazione per una biopsia per la mammografia più ecografia vs la mammografia da sola.
In quaranta partecipanti (41 mammelle) e’ stato diagnosticato un cancro: 8 sospetti con entrambe le tecniche, ecografia e mammografia, 12 con la sola ecografia, 12 con sola mammografia, e 8 participanti (9 mammelle) con la clinica. Il risultato diagnostico per la mammografia era 7,6 per 1000 donne screenate (20 su 2637) ed aumentato a 11,8 per 1000 (31 su 2637) per la mammografia combinata con ecografia; il risultato supplementare era 4,2 per 1000 donne screenate (95% intervallo di fiducia [CI], 1,1-7,2 per 1000; P=.003). La precisione diagnostica per la mammografia era 0,78 (95% CI, 0.67-0.87) ed aumentato a 0,91 (95% CI, 0.84-0.96) per la mammografia più ecografia (P=.003). Di 12 cancri supplementari rilevati dall'ultrasonografia, 11 (92%) erano invasivi e con una misura media di 10 mm (range, 5-40 millimetri) e 8 delle 9 lesioni (89%) nodulari reperiti, considerate negative. Il valore predittivo di positivita’ con raccomandazione di biopsia dopo l’analisi diagnostica completa era 19 su 84 per la mammografia (22.6%; 95% CI, 14.2%-33%), 21 su 235 per l’ecografia (8.9%, 95% CI, 5.6%-13.3%), e 31 su 276 per la mammografia combinata con ecografia (11.2%; 95% CI. 7.8%-15.6%).
In conclusione, aggiungendo la solo ecografia alla mammografia durante uno screening, si produrrà un addizionale da 1,1 a 7,2 cancri per 1000 donne ad alto rischio, ma sostanzialmente aumenterà anche il numero di falsi positivi.
Commento: Il far seguire molto spesso una ecografia a una mammografia, dove il radiologo non si sente di escludere del tutto un nodulo sospetto, e’ ormai divenuta prassi e evento comune nell’attivita’ ambulatoriale di ogni giorno.
Fino a qualche anno fa la mammografia biennale era considerata il non plus ultra per un corretto screening mammario, e solo in alcuni casi si approfondiva con ecografia, agoaspirato o in rari casi RMN e chirurgia.
Da qualche tempo la percentuale di diagnostica combinata e’ aumentata vertiginosamente, e valutando i casi tra le nostre pazienti, non e’ aumentato particolarmente il numero di cancri individuati.
C’e’ da chiedersi percio’ se tale atteggiamento operativo deriva da evidenti benefici in termini di sensibilita’ diagnostica o solo per incorrere in meno rischi ed errori diagnostici.
Questo studio sembrerebbe dire che effettivamente, e direi evidentemente, si individuano piu’ noduli, ma anche si hanno piu’ falsi positivi. Cio’ succede anche nell’eseguire il PSA su gran parte dei nostri pazienti maschi, dove si individuano probabili vecchie prostatiti o noduli secernenti PSA che mai daranno origine a un cancro aggressivo.
Come per la prostata, anche per la mammella, occorre selezionare meglio i pazienti che meritano un approfondimento diagnostico, per non far passare a molti di loro un brutto periodo, che si conclude magari con un intervento inutile o un nulla di fatto diagnostico.
Non e’ facile decidere, ma lo sforzo deve essere nostro e soprattutto dei radiologi nell’individuare i soggetti con maggiore probabilità e possibilita’ di avere un nodulo positivo.
